Les Byggeindustrien digitalt
Tre personer omkom da 16 løpske godsvogner raste inn på industriområdet på Sjursøya i Oslo 24. mars i år. Vognene hadde en hastighet på 130 kilometer i timen.
– Ingen trodde at dette togsettet kunne rulle så langt. På grunn av det lave tyngdepunktet, var det egentlig som en Ferrari på veien. Hadde det hatt last, ville det trolig sporet av lenge før, sier Grete Myhre, direktør i Statens havarikommisjon for transport.
Havarikommisjonens har funnet at menneskelig svikt på godsterminalen på Alnabru var bakgrunnen for ulykken. En utløsende årsak var misforståelse i en samtale mellom togekspeditør og skiftleder.
Det finnes ikke opptak av denne samtalen, så Havarikommisjonen har måttet ta utgangspunkt i forklaringene for å finne ut hva som ble sagt og hvordan misforståelsen oppsto.
Etterforskningen pågår
Havarikommisjonen har ikke sett på om noen kan stilles strafferettslig til ansvar. Politiet har etterforsket ulykken parallelt med Havarikommisjonens undersøkelser. Etterforskningen er trolig ferdig i juni.
– Politiet har god oversikt over det faktiske hendelsesforløpet, men det gjenstår ennå noe etterforskning før politiet kan ta stilling til om det er gjort noe straffbart i saken. Det er altså for tidlig for oss å konkludere, sier politiadvokat Carl Graff Hartmann ved Finans- og miljøkrimseksjonen ved Oslo politidistrikt.
– En systemfeil
Direktør Myhre understreker at ulykken ikke kan knyttes til én eller to personer.
– Det var ikke én feil, ikke én årsak, men et samspill mellom flere årsaker. Det er det vi skal prøve å sette sammen til et bilde, sier Myhre.
I rapporten, som ble lagt fram mandag, blir det pekt på mangler i sikkerhetsstyringen ved godsterminalen, som oppfølging av regelverk og prosedyrer. Det har medført at sikkerhetsmarginer er blitt redusert, uten at avvik er blitt avdekket og korrigert, heter det i rapporten.
– Vi har ikke funnet noen tekniske feil på godsterminalen. Det som har skjedd kaller vi systemfeil. Da tenker vi på opplæring, kunnskapsoppbygging, felles forståelse for regelverk og prosedyrer, sier havariinspektør Kurt A. Olsen.
Trillet ut fra sporet
Opptakten til ulykken var at en vognstamme med tomme konteinervogner begynte å trille ukontrollert ut fra sporet på Alnabru skiftestasjon. Vognene rullet videre inn på godstogsporet mot Loenga, passerte Bryn stasjon og fortsatte videre ut sporsystemet i Oslo havn mot Sjursøya.
Tre barrierer skulle hindre vogner som begynte å rulle i å løpe løpsk. Undersøkelsene har vist at disse barrierene ikke var tilstrekkelige for å stanse vognene da de først hadde begynt på ferden ned fra godsterminalen.
Erkjenner svikt
Havarikommisjonen pålegger nå Jernbaneverket å analysere driftssituasjonen på Alnabru og se på hvordan barrierer kan hindre løpske vogner.
I tillegg skal man se på sikkerhetskultur som omfatter opplæring og kompetanse, rutiner for intern rapportering og hvordan tilsynsregimet har fungert.
Jernbaneverket sier det er iverksatt strakstiltak i påvente av utbedring av terminalen til sommeren. Direktør Elisabeth Enger erkjenner at Jernbaneverket ikke har hatt tilstrekkelig oppmerksomhet på sikkerheten på lasteterminalene i forhold til de mer trafikkerte strekningene.