Les Byggeindustrien digitaltStatens havarikommisjon fastslår i sin granskningsrapport at menneskelig svikt var en viktig årsak til grunnstøtingen i november 2008. Det norskeide lasteskipet «Crete Cement» gikk på grunn ved Fagerstrand. Om bord hadde skipet 5.000 tonn sement.
Det drøyt 4.000 bruttotonn store skipet gikk på grunn fordi losen glemte å skifte kurs ved et kritisk punkt. Mye tyder på at losen hadde duppet av ved roret. Først da GPS-systemet utløste en alarm forsøkte man å tvinge «Crete Cement» hardt til styrbord – men for sent, skriver Aftenposten.
Havarikommisjonen skriver i sin rapport at «losen hadde hatt en belastende vaktperiode den siste uken før grunnstøtingen» og mener det var «overveiende sannsynlighet for økt søvnighet hos losen» da skipet gikk nordover i Oslofjorden.
Losen hadde vært på vakt en uke, hadde hatt mye nattarbeid og bare sovet rundt fire timer natten før grunnstøtingen, i tillegg var brua underbemannet fordi kapteinen lå og sov. Kapteinen burde vært på brua under navigasjonen nord for Drøbak. «At vakthavende styrmann hadde andre oppgaver i tillegg til navigasjonen forsterker dette», skriver kommisjonen.