Leif Jarle Gressgård (t.v.) og Kåre Hansen.

De vanskelige grensesnittene og demningen som brast

Den 22. august i fjor brast den midlertidige demningen ved Munkebotsvannet i Bergen. Som følge av flommen som oppsto, ble 133 personer fra 37 husstander evakuert. Ingen liv gikk tapt, men hendelsen resulterte i relativt store materielle skader. Før jul ble granskningsrapporten om demningsbruddet lagt frem. 

Innlegg av:

Forskningssjef Kåre Hansen og seniorforsker Leif Jarle Gressgård i  NORCE Norwegian Research Centre AS.

I rapporten rettes det skarp kritikk mot flere av de involverte virksomhetene og Bergen kommune som byggherre. Forhold som bidro til at hendelsen kunne skje omhandler blant annet dårlig kommunikasjon og samarbeid, uheldig overlapp mellom prosjektfaser, og uklare ansvarsforhold. I all hovedsak handler altså disse forholdene om årsaker som ligger i grensesnittene mellom virksomhetene og mellom prosjektets faser. Satt litt på spissen, så er det feil i grensesnittene som får demningen til å briste. Men hva er det med disse grensesnittene som gjør dem til en gjenganger i granskningsrapporter etter hendelser og ulykker innen bygg- og anleggsbransjen?

La oss først se på statistikken. Data fra Arbeidstilsynet viser at bygg og anlegg er en bransje som er overrepresentert når det gjelder personskader og dødsfall. Bare innen denne bransjen har det vært i snitt 9 dødsfall per år de siste 8 årene, altså nesten ett dødsfall per måned. Skadestatistikken har vist en bedring de siste årene, men er fortsatt på et dels betydelig høyere nivå enn for gjennomsnittet i arbeidslivet. Årsakene til de negative tallene for denne bransjen er flere.

Vi har gjennomgått hva forskningen viser når det gjelder årsaker til ulykker innen bygg- og anleggsbransjen. Gjennomgangen viser at det kan avledes tre hovedårsaker og det er en sammenheng mellom dem. For det første kjennetegnes bransjen av stort organisatorisk mangfold med mange små og mellomstore underleverandører. Studier har funnet at dette har negativ effekt på HMS. Mange årsaker trekkes frem, blant annet at ulike kontraktspartnere kan ha ulike målsetninger og holdninger til risiko, samt at hver bedrift ofte begrenser sin risikooppmerksomhet til egne oppgaver i stedet for felles risikohåndtering. I granskningen etter demningsbruddet i Munkebotn fremheves det at alle de involverte partene gjorde feil i sine risikovurderinger, samt at det var mangler i måten de kommuniserte risiko seg imellom.

Den andre årsaksfaktoren som forskningen fremhever er betydningen av tidlige prosjektfaser. Forklaringer av hvorfor ulykker og uønskede hendelser i bygg- og anleggsbransjen forekommer, peker ofte på betydningen av beslutninger som tas før oppstart av byggearbeidet. Beslutninger i tidlige prosjektfaser setter begrensninger eller rammer for hva som kan gjøres i senere faser – ofte på tvers av faggrupper og aktører. Totalt sett kan den samlede effekten av dette utvikles til risikable arbeidsforhold og uheldige arbeidspraksiser på byggeplassen. Granskningsrapporten etter dambruddet i Munkebotn peker på nettopp denne typen feil. Vurderinger som er gjort av prosjekterende er ikke blitt overført til utførende, eller de er ikke forstått slik de var ment. Man får da en oppsamling av risiko som til syvende blir en årsak til at dammen brister.

Et tredje forhold som fremheves innen forskningen, er byggherrens rolle og involvering. I henhold til byggherreforskriften, har byggherre et stort ansvar og en viktig rolle. Mange studier fremhever viktigheten av aktiv involvering og oppfølging fra byggherre gjennom hele prosjektforløpet. Feilene som trekkes frem i granskningsrapporten tyder på at Bergen kommune ikke har klart å ivareta sitt ansvar som byggherre på en god nok måte. Eksempelvis viser rapporten at det var uklarheter i ansvarsforholdene mellom entreprenør, rådgiverfirma og Bergen kommune. Rapporten nevner også at det var et anstrengt forhold mellom de involverte, noe som i seg selv kan øke risikoen for at ting går galt. Selv om rapporten ikke sier noe om årsakene til hvorfor disse uklare og anstrengte forholdene har oppstått, så vil det overordnede ansvaret for håndtering av risiko ligge på byggherren.

Forskning på sikkerhet i arbeidslivet viser altså at risikofaktorene ofte ligger i grensesnitt mellom virksomhetene og at god samordning på tvers derfor er viktig for ivaretagelse av sikkerheten. Likevel fokuserer tradisjonelle modeller og tenkning rundt risikohåndtering i stor grad på forhold internt i virksomhetene som er involvert. Vi mangler kunnskap og begreper om hva grensesnittene er og hvilke risikofaktorer de representerer. I NORCE arbeider vi for tiden med å utvikle mer kunnskap om grensesnittene og bedre verktøy for å håndtere dem. I et prosjekt vi nå gjennomfører på oppdrag for byggherrene Statnett, Lyse Elnett og entreprenørselskapet Risa, studerer vi hvordan involverte bedrifter håndterer HMS i anleggsprosjekter med mange grensesnitt. Oppdragsgiverne ønsker gjennom prosjektet å lære mer om hva som forårsaker uønskede hendelser, samt hva som kan bidra til å redusere slik risiko. Et foreløpig funn fra dette prosjektet, er at kompleksiteten i måten arbeidet blir organisert på skaper en rekke utfordringer for de involverte. Typisk handler det om at risiko vurderes ulikt av de forskjellige bedriftene som er del av anleggsarbeidet. Det en leverandør oppfatter som en risikofylt arbeidsoperasjon, kan av en annen blir vurdert som tilnærmet risikofritt. Da kan det være tilfeldig hvilken risikovurdering som «vinner». Videre ser vi at det er store ulikheter mellom virksomhetene når det gjelder rapportering av uønskede hendelser. Dette svekker mulighetene for læring av feil. Læringsmulighetene svekkes ytterligere av at hver byggherre og hver leverandør har sine egne systemer for rapportering. Systemene «snakker» ikke sammen og man får dermed heller ingen læring på tvers av bedriftene eller fra prosjekt til prosjekt. Dette er en problemstilling vi også kjenner fra helsevesenet og debatten om meldesystemer som der anvendes.

Uavhengig av hvilke utfordringer de mange grensesnittene skaper i anleggsprosjekter, så er det byggherren som har det overordnede ansvaret. Mange store byggherrer i Norge har derfor lagt mye arbeid ned de siste årene for å profesjonalisere denne rollen. Vi ser også at de største kommunene i Norge har blitt bedre til å ivareta det ansvaret de har som byggherre når skoler skal bygges eller veier anlegges. Likevel viser demningsbruddet i Munkebotn at utøvelse av byggherrerollen er vanskelig og at det er et stort forbedringspotensial. Vi i NORCE har en ambisjon om at vår forskning skal bidra positivt til dette.