Les Byggeindustrien digitaltHendelsen førte til 20 timers stans i all togtrafikk på Østlandet, og 80 000 reisende ble berørt. I tillegg var det bortfall av tele- og datatrafikk for et stort antall kunder i cirka 10 timer.
Oslo S er et viktig trafikknutepunkt, og enhver hendelse her får store ringvirkninger. Rapporten påpeker at sårbarheten knyttet til de ulike samfunnsfunksjonene på selve stasjonsområdet var høy. Blant annet dreier det seg om samlokalisering av samfunnskritiske kabler i samme kabelkulvert.
- Problemstillingen forsterkes når det er lagt lavspenningskabler for reservekraftforsyningen og sambandskabler til bruk ved kritiske situasjoner i samme kulvert som høyspenningskablene. Dette er et eksempel på manglende oversikt i planleggingen, sier direktør Jon Lea i Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB).
- Jernbaneverket hadde ikke et godt nok reservesystem når normalstrømforsyningen forsvant. Dersom det hadde vært foretatt en mer helhetlig risikoanalyse i forkant, kunne dette vært avdekket og utbedret, sier Lea.
På Oslo S er det en lang rekke av tjenesteytere og brukere som er avhengig av hverandre. Tidligere var det én og samme aktør som var eier, drifter og ansvarshavende. Den organisatoriske oppsplittingen som har funnet sted over tid, kombinert med at aktørene etter hvert også har fått nye markeder, kunder og oppgaver, kan ha bidratt til oppstykking og utydeliggjøring av ansvar og roller.
- Nå er det viktig at de involverte kommer sammen og sørger for at eiendoms- og ansvarsforholdene blir avklart og tydelige dokumentert. Klarhet i roller og ansvar er en forutsetning for å forebygge og håndtere slike hendelser, sier Jon Lea.
Brannen medførte betydelig røykutvikling, som blant annet spredte seg elleve etasjer og opp til trafikkstyringssentralen i 9. etasje. Trafikkstyringssentralen måtte av den grunn evakueres og ble for en periode satt ut av funksjon. Rapporten peker også på at deler av brannvarslingsanlegget var ute av drift, røykventilasjon som ikke fungerte, og mangelfull organisering av varslingsrutiner og kommunikasjon ved brann. Mye av dette kan ha sin årsak i pågående ombyggingsarbeider.
- Dette er ikke tilfredsstillende brannsikring verken av et vitalt driftsområde som trafikkstyringssentralen eller stasjonsområdet totalt sett, sier Jon Lea.
DSB er gjennom kgl.res av 24. juni 2005 tillagt et generelt koordineringsansvar for tilsyn med aktiviteter, objekter og virksomheter med potensial for store ulykker. Direktoratet er tilsynsmyndighet for elektrotekniske anlegg. Med bakgrunn i disse føringene har DSB i samarbeid med aktører og myndigheter gjennomgått hendelsen ved Oslo S. Hensikten med rapporten er å sette søkelys på konstruktiv læring og en gjensidig avklaring av utfordringer, roller og ansvar etter denne hendelsen spesielt, men også som et forebyggende grep i forhold til slike hendelser generelt.
Direktoratet mener samfunnet må kunne forvente at alle ansvarlige aktører lærer av hendelser av den typen som rammet Oslo S.