I sin rapport , som ble publisert onsdag, skriver kommisjonen at brannen trolig kunne vært unngått dersom sjåføren som kjørte bussen med 32 kinesiske turister hadde foretatt en sikkerhetssjekk før han kjørte inn i tunnelen i Aurland i Sogn og Fjordane i august i fjor.
Kommisjonen råder derfor veivesenet til å legge til rette for at dette kan gjøres ved innkjøringen til utsatte tunneler.
– Vi er glade for ingen personer kom alvorlig til skade i brannen. Dette er en god og grundig rapport som bidrar til at tunnelene våre skal bli enda tryggere, sier regionveisjef Helge Eidsnes i Statens vegvesen Region vest.
De 32 passasjerene i bussen ble evakuert i en tom varebil som tilfeldigvis kom til stedet. Fem personer i tre andre kjøretøyer ble fanget i røyken i tunnelen og evakuert av redningspersonell etter cirka halvannen time. Fire personer ble behandlet for røykskader på sykehus.
Nødnettilknytning
Videre tilrår Havarikommisjonen Vegvesenet å endre automatikken og sørge for at ventilasjonsstyringen ivaretar trafikantenes muligheter for selvredning og at de gjennomgår og forbedrer utstyr og rutiner ved brann i tunneler.
Etaten blir også bedt om å samarbeide med Direktoratet for nødkommunikasjon slik at Vegtrafikksentralene blir tilknyttet Nødnett i tunneler.
Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap rådes til å videreutvikle hvordan brannvesenets innsats og røykstyring best kan støtte opp under selvredningsprinsippet for trafikanter i en tunnelbrann.
Eidsnes sier at veivesenet vil arbeide videre med rådene de har fått.
– Flere tiltak er allerede iverksett. Rutiner kan likevel bli bedre. Brannen har gitt oss et nytt sett med erfaringer som vi tar med oss og lærer av. Vi har gjort mye, og vi skal gjøre mer, sier regionveisjefen.
Tunnelen skal rustes opp for 445 millioner kroner. Arbeidet begynner i august. Det er en del av Vegvesenets tunnelutbedringsprogram der 200 norske tunneler skal få oppgradert sikringsutstyr.
Snudde røykventilasjonen
Havarikommisjonen mener Aurland brannvern viste at de har lært av brannen i august 2013 da et vogntog tok fyr og 65 personer ble lagt inn på sykehus med røykskader. Brannvernet snudde røykventilasjonen i motsatt retning og kommisjonen bemerker at det er trolig første gang dette er gjort midt i en aksjon.
Det automatiske ventilasjonssystemet i tunnelen gjorde at røyken ble ventilert i den lengste retningen, hvor flest trafikanter oppholdt seg. Automatikken er i bruk i flere av de lengste tunnelene i Norge. Kommisjonen mener systemet utsetter trafikantene for større fare.
Under brannen for tre år siden ble mange gående i lang tid i tett røyk. Dette ble unngått under fjorårets brann, fordi det tilfeldigvis kom forbi en tom varebil som tok med seg busspassasjerene.
– I denne siste brannen ble dette scenarioet unngått, men kommisjonen mener at det fortsatt er behov for flere forbedringer relatert til brannsikkerhet og til trafikantenes muligheter for selvredning i tunneler, skriver de i sin rapport.