Sikkerhetsarbeid starter før en ulykke

Statens vegvesen mener at et relativt lavt antall alvorlige ulykker i norske tunneler tyder på at sikkerheten er god. Samtidig er de klar over at hundrevis av tunneler ikke oppfyller sikkerhetskravene. Er Statens vegvesen opptatt av å berolige trafikantene, bør de ikke opplyse om hvor mange ulykker som har skjedd, men hva som gjøres for å hindre de framtidige.

Trude Tronerud Andersen

Direktør i Vegtilsynet.

Vi kan tenke oss en flyulykke. Det ville ikke ha beroliget noen dersom myndigheter og flyselskap hadde gått ut og sagt at antall ulykker tross alt er lavt og at sikkerheten er god. - Vi skal gjennomgå rutiner, prosedyrer og systemer for å forhindre at dette skjer igjen, ville de ha sagt. I et slikt perspektiv er kostnader av underordnet betydning.

Det viktige er å kunne vise til at man innenfor de økonomiske rammene man har til rådighet er i stand til å redusere risiko. Hvilken evne har man for eksempel til å omprioritere før ulykken har hendt?

Mye tyder på at hvis Statens vegvesen skal heve sikkerhetsnivået ytterligere, så er det sikkerhetsstyring som er stikkordet.

Sikkerhetsstyring
Sikkerhetsstyring kan defineres som de samlede tiltakene en organisasjon gjør for å oppnå et definert sikkerhetsnivå. Et sikkerhetsstyringssystem består av regler, rutiner, prosedyrer for sikkerhetsarbeidet og ikke minst en kultur rundt det å kontinuerlig forbedre seg. En må være besatt av spørsmålet «hva kan gå galt?».

God sikkerhetsstyring handler derfor om å ligge i forkant, å ha oversikt over risiko, og systematisk kunne gjennomføre tiltak som kompenserer for eventuelle mangler i forhold til ønsket sikkerhetsnivå.

Gudvangatunnelen
Før ulykken i Gudvangatunnelen i august i år var det Statens vegvesens vurdering at risikonivået i tunnelen var akseptabelt. I vår mottok Statens vegvesen en rapport fra det sveitsiske konsulentselskapet Matriks som sa at sikkerhetsforholdene i Gudvangatunnelen var uakseptable, med forslag om tiltak for å redusere risikonivået. Eksempelvis ved å stenge tunnelen eller ved å utbedre den på ulike måter.

Statens vegvesen valgte å fortsette som før.

I ukene etter ulykken har Gudvangatunnelen blitt utbedret, bl.a. med nye kamera, nye bommer ved innkjøringene, forbedret ventilasjon og mye annet.

Dette er svært positivt, og tyder på en evne til å lære av ulykker, men det tyder også på at vurdering av hvilken risiko som skal aksepteres endres etter en ulykke. I stedet for å gjennomføre tiltak etter spørsmål om «hva kan gå galt?» utfører man tiltak etter spørsmålet «hva har gått galt?».

Oslofjordtunnelen
Statens Havarikommisjon for transport har nylig offentliggjort rapporten fra brannen i Oslofjordtunnelen 23. juni 2011. Rapporten er kritisk til Statens vegvesens systematiske sikkerhetsarbeid.

SHT berømmer Statens vegvesen for å utføre tiltak i tunnelen etter ulykken, men peker på at det faktum at det skulle en så alvorlig hendelse til før tiltak ble iverksatt, vitner om en hovedsakelig hendelsesbasert tilnærming til sikkerhetsstyring.

Oslofjordtunnelen hadde i årene 2001-2011 en økende trafikkmengde som oversteg prognosene, en høy tungbilandel og et gjentakende problem med branner og branntilløp i tunnelen, ifølge SHT.

SHT skriver at flere hendelser i tunnelen disse årene har likhetstrekk med brannen i 2011, men at Statens Vegvesen «ikke har et sikkerhetsstyringssystem som har ivaretatt oppfølging, rapportering og implementering av korrektive tiltak etter denne typen hendelser», og at konsekvensene i forbindelse med brannen i juni 2011 kunne vært redusert dersom et slikt system hadde vært tilstede.

Som begge disse tunnelulykkene indikerer, bør et relativt lavt antall ulykker i tunneler ikke være styrende for sikkerhetsinnsatsen. Neste ulykke eller brann kan skje i morgen, og konsekvensene kan være svært store.

Nullvisjonen i praksis
Nullvisjonen, eller målet om null drepte eller hardt skadde i veitrafikken, er fastsatt av Stortinget i Nasjonal transportplan. Et viktig premiss for nullvisjonen er en tredeling av ansvarsforholdet i vegtrafikksystemet mellom trafikant, kjøretøy og vegeier. Føreren har ansvar for å følge loven, og for eksempel ha på sikkerhetsbelte og å følge fartsgrensene. Kjøretøyene må tilfredsstille bestemte sikkerhetskrav som skal kompensere for feilhandlinger. Det samme må vegeier, som sørger for en tilgivende veginfrastruktur som beskytter mot ulykker og minimerer skadegraden når ulykker først skjer.

Ulykker sees i dette perspektivet ikke som kun offeret sin feil, men som en systemfeil, der alle partene har felles ansvar for et sikkert vegtrafikksystem.

Skal Statens vegvesen ta inn over seg dette, bør de ikke være så raskt ute med å gi føreren, ansvar ved ulykker, som den i Gudvangatunnelen, men selv ta ansvar for det man har mulighet til å påvirke. Før ulykkene inntreffer.